Pflegeversicherung


Wer ist pflegebedürftig ?

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßigwiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Zentraler Punkt dieser Definition ist der regelmäßig nötige Hilfebedarf bei den alltäglich wiederkehrenden Verrichtungen, nicht jedoch ein allgemeiner Betreuungsbedarf oder eine vorübergehend notwendige Hilfe. Als Krankheiten oder Behinderungen, die einen solchen regelmäßigen Hilfebedarf verursachen können, gelten:

Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungenam Stütz- und Bewegungsapparat
Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-,Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

Der Hilfebedarf
Eine „pflegerische Hilfeleistung“ im Sinne der Pflegeversicherung bedeutet, einen hilfebedürftigen Menschen bei seinen alltäglichen Verrichtungen zu unterstützen, ihn anzuleiten und zu beaufsichtigen oder, wenn es nicht anders geht, diese Verrichtungen teilweise oder ganz zu übernehmen. Dabei sollte jede Hilfe darauf achten, die Eigenständigkeit des Pflegebedürftigen möglichst zu erhalten. Die pflegerische Hilfe bei den im Gesetz sogenannten „gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen“ ist in vier Bereiche – Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Haushalt – eingeteilt. Die ersten drei Bereiche gelten als „Grundpflege“. Im Einzelnen sind folgende Tätigkeiten gemeint:

Im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung
im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten der Mahlzeitenund die Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme
im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen,An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassenund Wiederaufsuchen der Wohnung
im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen,Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäscheund Kleidung sowie das Beheizen der Wohnung.

Voraussetzung für die Anerkennung als Pflegebedürftiger ist ein Hilfebedarf von mindestens 90 Minuten täglich (Stufe I). Die notwendige Hilfe im Bereich der Grundpflegemuss dabei die meiste Zeit in Anspruch nehmen. Wer also beim Waschen, Ankleiden und Essen täglich weniger als 45 Minuten Unterstützung braucht, es aber nicht mehr schafft, seinen Haushalt selbstständig zu führen, kann nicht mit Leistungen aus der Pflegeversicherung rechnen.
(Quelle: BMG)

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Die Pflegestufen


Das Gesetz unterscheidet drei Stufen der Pflegebedürftigkeit, die den jeweiligen Umfang des Pflegebedarfs beschreiben:

Pflegestufe I: erheblich pflegebedürftig... sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

Pflegestufe II: schwer pflegebedürftig... sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen beider hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 3 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindes-tens 2 Stunden entfallen müssen.

Pflegestufe III: schwerst pflegebedürftig... sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen.

Härtefall: Die Pflegekassen können in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftige der Pflegestufe III als Härtefall anerkennen, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt.
(Quelle: BMG)

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Das Antragsverfahren


Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
Antragstellung. Um Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen zu können, muss der Pflegebedürftige, sein Bevollmächtigter oder gesetzlicher Vertreter sie zunächst beantragen. Der Antrag auf Pflegeleistungen kann formlos, auch telefonisch, bei der Pflegekasse gestellt werden, bei der der Pflegebedürftige versichert ist. Nach der formlosen Antragstellung schickt die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen zwei Antragsformulare: eines auf Pflegeleistungen und eines auf Rentenbeitragszahlung für eine ehrenamtliche Pflegeperson. Diese sind ausgefüllt zurückzuschicken. Die Leistungen werden grundsätzlich ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt. Der Antragsteller muss zum Zeitpunkt der Antragstellung pflegebedürftig sein und die Vorversicherungszeit von fünf Jahren erfüllt haben. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. Die notwendige Vorversicherungszeit ist dann erfüllt, wenn der Pflegebedürftige innerhalb der letzten zehn Jahre vor der Antragstellung mindestens fünf Jahre in der Pflegeversicherung versichert gewesen ist. Zeiten der Familienversicherung werden bei der Vorversicherungszeit berücksichtigt. Wer zum Zeitpunkt der Antragstellung die gesetzlich vorgeschriebene Vorversicherungszeit noch nicht erfüllt, muss auf den Leistungsbeginn warten, bis die Vorversicherungszeit erfüllt ist.
(Quelle: BMG)

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Medizinischer Dienst


Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)
Der nächste Schritt ist ein zuvor vereinbarter Besuch des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) beim Antragsteller zu Hause oder im Pflegeheim. Während dieses Besuchs prüft ein Gutachter des MDK, ob die Voraussetzungen für Leistungen aus der Pflegeversicherung vorliegen und welcher Pflegestufe der Antragsteller zugeordnet werden kann. Auch das häusliche Umfeld spielt bei der Beurteilung des Gutachters eine Rolle. So wird zum Beispiel geprüft, ob bauliche Veränderungen in der Wohnung die Pflege erleichtern können. Ein Gespräch mit den pflegenden Angehörigen verschafft dem Gutachter zusätzlichen Einblick in die Situation des Pflegebedürftigen. Damit der Gutachter ein möglichst realistisches Bild vom Ausmaß des Hilfebedarfs gewinnen kann, ist es sinnvoll, diesen Besuchstermin gut vorzubereiten – zum Beispiel mithilfe eines Pflegetagebuchs, in dem alle notwendigen Pflegehandlungen mit dem dafür erforderlichen Zeitaufwand festgehalten werden.Die Gutachter des MDK sind meist Pflegefachkräfte und/oder pflegeerfahrene Ärzte. Sie kommen auch ins Haus, wenn ein Antrag auf Höherstufung gestellt wurde. Falls sich der Zustand des Pflegebedürftigen erheblich verschlechtert und der Pflegebedarf steigt, kann jederzeit ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden. Aufgrund des MDK-Gutachtens entscheidet die Pflegekasse darüber, ob und in welcher Höhe Pflegeleistungen gewährt werden. Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Nach der Bewilligung zahlt die Kasse rückwirkend bis zum Datum der Antragstellung Pflegegeld im Rahmen der jeweiligen Pflegestufe beziehungsweise erstattet entstandene Kosten für eine Pflege durch Fachkräfte (Sachleistungen).
(Quelle: BMG)

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Die Leistungen


Häusliche Pflege
Häusliche Pflege setzt nicht voraus, dass der Pflegebedürftige in seinem eigenen Haushalt gepflegt wird. Dies kann vielmehr auch ein anderer Haushalt sein, in den der Pflegebedürftige aufgenommen worden ist, oder ein Altenwohnheim oder Altenheim. Leistungen bei häuslicher Pflege sind nur ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der der Pflegebedürftige betreut wird, um ein Pflegeheim handelt.

Sachleistungen
Die Pflegeversicherung gibt der häuslichen Pflege eindeutigen Vorrang vor einer stationären Betreuung. Deshalb bilden die Leistungen zur Verbesserung der Bedingungen der häuslichen Pflege den Schwerpunkt des Gesetzes. Zu diesen Verbesserungen gehört die Unterstützung der pflegenden Angehörigen durch professionelle Pflegekräfte. Die Leistungen der ambulanten Dienste (im Gesetz als „Sachleistung“ bezeichnet) machen es aber auch vielen allein lebenden Pflegebedürftigen möglich, trotz ständigen Hilfebedarfs weiter in ihrer Wohnung leben zu können. Je nach dem Schweregrad der Pflegebedürftigkeit können als Sachleistung Pflegeeinsätze durch ambulante Pflegedienste bis zum Wert von 440 Euro monatlich in Pflegestufe I in Anspruch genommen werden. In Pflegestufe II sind es 1.040 Euro und in Pflegestufe III 1.510 Euro, in Härtefällen bis zu 1.918 Euro im Monat. Der Anspruch auf Pflegesachleistung setzt voraus, dass die Pflegeleistungen von ambulanten Pflegediensten erbracht werden, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben (zugelassene Leistungserbringer). Werden Pflegeleistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern in Anspruch genommen, handelt es sich um einen Fall der selbst sichergestellten Pflege, für den die Pflegeversicherung das Pflegegeld vorsieht. Der Pflegedienst und der Pflegebedürftige schließen einen Pflegevertrag ab, in dem u. a. der vereinbarte Leistungsumfang und die Pflegezeiten festgeschrieben sind. Innerhalb von zwei Wochen nach dem ersten Pflegeeinsatz kann der Pflegebedürftige den Pflegevertrag ohne Angabe von Gründen und ohne Einhaltung einer Frist kündigen.

Pflegegeld
Die Pflegebedürftigen sollen nach dem Willen des Gesetzgebers selbst darüber entscheiden, wie und von wem sie gepflegt werden wollen. Sie haben deshalb die Wahl, Sachleistungen (Hilfe von Fachkräften) oder Pflegegeld in Anspruch zu nehmen. Das Pflegegeld steht dem Pflegebedürftigen zu, der es an pflegende Angehörige als finanzielle Anerkennung weitergeben kann. Das Pflegegeld ist wie die Sachleistung nach dem Schweregrad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt. Der Anspruch auf Pflegegeld setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem bewilligten Betrag die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise sicherstellen kann. Das bedeutet, eine Betreuung durch Angehörige oder sonstige ehrenamtlich tätige Pflegepersonen muss gewährleistet sein. Oder der Pflegebedürftige beschäftigt eine fest angestellte Pflegekraft („Arbeitgebermodell“). Das Pflegegeld beträgt bei Pflegestufe I 225 Euro monatlich, bei Pflegestufe II 430 Euro und bei Pflegestufe III 685 Euro im Monat. Pflegegeld wird für die Tage gezahlt, an denen die häusliche Pflege durchgeführt wird. Wird die Pflege unterbrochen, zahlt die Kasse nur anteiliges Pflegegeld. Eine Ausnahme ist die Pflegeunterbrechung wegen eines Krankenhausaufenthalts: Bei vorübergehender vollstationärer Krankenhausbehandlung wird das Pflegegeld bis zu vier Wochen weitergezahlt.

Das Bundesministerium für Gesundheit hält aktuelle Daten für Sie bereit.
(Quelle: BMG)
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